경기헤드뉴스 임수연 기자 | 질병관리청은 5월 9일에 서울대학교 치과병원 강당에서 「제17회 아토피․천식 예방관리 심포지엄」을 개최한다. 알레르기는 일반적으로는 해롭지 않은 외부 물질에 대해서 우리 몸의 면역 체계가 과민반응을 일으키는 것으로, 알레르기를 일으키는 물질로는 먼지 진드기, 곰팡이, 꽃가루, 우유, 계란, 견과류 등이 있는데 환자마다 원인 물질과 나타나는 증상이 다양하다. 천식, 아토피피부염, 알레르기비염 등은 대표적인 알레르기질환이며, 2021년 국민건강영양조사 결과에 따르면 만19세이상 성인 중 알레르기비염으로 진단 받은 적이 있다고 응답한 환자는 18.8%, 아토피피부염은 5.6%, 천식은 3.0%였으며 환자 규모는 증가하는 경향을 보이고 있다. 알레르기질환은 효과와 안전성이 입증된 치료방법으로 적절히 관리하면 다양한 신체활동을 포함한 건강한 일상생활을 할 수 있으므로, 전문의료기관을 통해 꾸준히 치료 받는 것이 중요하다. 또한, 질환의 특성에 따른 예방관리수칙을 실천하여 알레르기질환 증상 발생 위험을 줄일 수 있다. 환자 본인의 알레르기질환 원인과 악화 요인을 검사하고, 확인된 위험요인을 피하고 꾸준히 치료해야 함은
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부는 올해 초 발표한 '필수의료 지원대책'(1.31.)과 '소아의료체계 개선대책'(2.22.)의 분기별 이행상황을 점검하고, 정책의 보완 및 차질 없는 이행을 독려했다. 지난 5월 3일까지 이행상황을 살펴본 결과, 10대 주요 과제(▲최종치료를 책임지는 응급의료체계 개편 및 확충 ▲응급질환 신속 대응을 위한 병원 간 순환당직제 ▲전문치료 중심으로 심뇌혈관질환 진료체계 개편 ▲중증 및 소아진료 강화를 위한 상급종합병원 지정·평가 기준 강화 ▲위험도·중증도에 따른 산모·신생아 진료체계 개편 ▲중증·응급부터 일차진료까지 책임지는 소아 진료기반 확충 ▲필수의료 지원강화를 위한 공공정책수가 도입 ▲전공의 배치기준 개편 및 병상관리 대책 마련 ▲필수의료 강화를 위한 의료인력 양성 ▲안전한 진료환경 조성을 위한 불가항력 의료사고 국가책임 강화) 등 필수의료 지원 과제들이 차질없이 이행되고 있었다. 보건복지부 임인택 보건의료정책실장은 “'필수의료 지원대책'과 '소아의료체계 개선대책'발표 이후 이행상황을 매월 점검하고 있고, 지난 2월 소아의료 관련 대책 점검 결과를 알린 것에 이어, 기 발표한 대책 전반에 대한 점검 결
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 선착순 예약제로 운영되고 있는 수원시 보건소의 건강진단결과서(구 보건증) 발급 절차가 60세 이상 주민은 사전예약 없이 현장접수를 할 수 있도록 개선됐다. 국민권익위원회는 ‘온라인 선착순 예약제로 운영되고 있는 건강진단결과서 발급 절차 개선을 요청’하는 적극행정 국민신청에 대해 수원시에 대책을 마련할 것을 권고했다. 식품위생 분야 종사자 등은 일정 주기별로 건강진단을 실시*하고, 건강진단결과서를 의무적으로 발급받아야 한다. 그동안 수원시에서는 코로나19 감염병 대응에 주력하기 위해 건강진단결과서 발급을 잠정 중단했다가 작년 하반기부터 보건소별 하루 2시간(14:00~16:00) 총 50명에 대해 온라인 선착순 예약제로 발급을 재개했다. 하지만 나이가 많은 주민들은 온라인 예약이 어렵고 빠르게 마감돼 건강진단결과서 발급에 어려움이 있었다. 보건소에서는 발급 수수료가 3천원이지만 민간병원에서 발급 받으려면 보다 많은 비용을 부담해야 하고 병원마다 차이가 있어 발급 절차 개선이 필요했다. 이에 국민권익위는 검진 하루 전 온라인 선착순 예약제로 운영되고 있는 건강진단결과서 발급 절차를, 코로나19 신규 확진자 추세
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부는 한국보건복지인재원(원장 배금주), 중앙장애인구강진료센터(센터장 금기연)와 함께 2023년 5월 9일부터 2023년 11월 30일까지 보건소 등에서 종사하는 공공 구강보건의료 전문인력(치과의사, 치과위생사)을 대상으로 장애인, 노인 등 취약계층의 구강 건강관리 역량 강화를 위한 교육을 시행한다. 이번 교육과정은 이론 교육(1일)과 참관 실습(1일)으로 구성되는데, 이론 교육은 한국보건복지인재원 서울교육센터에서, 참관 실습은 중앙장애인구강진료센터와 14개 권역장애인구강진료센터에서 진행된다. 치과의사와 치과위생사의 업무 특성을 반영하여 차별화된 교육프로그램으로 구성했으며, 각각 3회에 걸쳐 총 6회로 운영된다. 참관 실습은 교육대상자별 교육 장소 선호도 등을 반영하여 전국 장애인구강진료센터에 분산 배치하여 진행한다. 올해는 교육내용의 표준화 및 질 관리를 위해 실습 가이드북을 개발했으며, 이를 현장에서 활용할 계획이다. 보건복지부 이지은 구강정책과장은 “이번 교육을 통해 공공분야 치과의사와 치과위생사의 역량을 강화하고, 장애인, 노인 등 취약계층의 구강건강 향상에 도움이 되길 바란다”라며,“더불어, 교
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 중앙방역대책본부(본부장: 지영미)는 5월 3일 엠폭스 발생현황 발표 이후 6명(#55~60)의 추가 확진환자가 발생하여 5월 1주간 엠폭스 확진환자는 16명이며 현재까지 국내 발생 누적 확진환자는 총 60명이라고 밝혔다. 5월 1주 확진환자 거주지역은 서울(11명), 경기(2명), 인천·부산·광주(1명)순으로 수도권에서의 발생이 많았고, 국적**은 내국인 14명, 외국인 2명이다. 인지경로를 살펴보면 의심증상 발생 후 본인이 신고한 사례가 11건, 의료기관 신고가 5건이었다. 주간 신규환자의 추정 감염경로는 모두 최초 증상 발현 전 3주 이내 해외 여행력이 없거나 관련성이 없어 국내 감염으로 추정되며 성접촉에 의한 감염이었다. 동 환자들의 주요 임상증상은 항문·생식기 통증을 동반한 국소 피부병변(궤양, 종창, 발진)으로 이외 발열, 오한, 근육통, 림프절비대 등이 확인됐다. 그간 누적 확진환자 60명 중 남성이 58명(96.6%)이었으며 20대가 10명(16.6%), 30대 42명(70.0%), 그 외는 40~50대이다. 또한, 최초 증상 발생 전 3주 이내 익명의 모바일 앱 등을 통한 성접촉이 있었던 경
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 세계보건기구(WHO)는 5월 5일 22시(제네바 현지시각 15시) 브리핑을 통해 코로나19 국제공중보건위기상황(PHEIC) 선포를 해제한다고 발표했다. 이는 지난 5월 4일 개최된 제15차 WHO ‘COVID-19 긴급위원회’의 결정 사항을 수용한 것으로, 이에 따라 2020년 1월 30일 선포 이후 3년 4개월간 유지되어 온 국제공중보건위기상황이 공식 종료됐다. 제15차 긴급위원회에서 WHO 사무국은 전 세계의 코로나19 위험도는 여전히 ‘높음’이나, ①주간 사망, 입원 및 위중증 환자 수 감소, ②감염 및 예방접종 등을 통해 높은 수준의 인구면역 보유, ③유행 변이 바이러스의 독성 수준 동일 등은 향후 대응에 있어 긍정적인 요인으로 평가했다. WHO 긴급위원회는 ➀변이 심각성이 낮고 확진자 발생이 감소하는 점, ➁전 세계적인 SARS-CoV-2 바이러스 유행이 지속되더라도 예상치 못한 위험을 초래하지는 않는 점, ➂의료체계 회복탄력성 증가로 코로나19 환자 대응 및 기타 의료서비스 유지가 가능한 점 등을 고려할 때, 이제는 비상사태에서 벗어나 장기적인 관리체계로 전환할 시기라고 판단하고 사무총장에게 PHEI
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부와 대한의사협회(회장: 이필수)는 5월 4일 15시에 컨퍼런스하우스 달개비(서울 중구 소재)에서'의료현안협의체' 제8차 회의를 개최했다. 이날 회의에 정부는 이형훈 보건의료정책관, 차전경 보건의료정책과장, 송양수 의료인력정책과장이 참석했고, 대한의사협회는 이광래 인천광역시의사회 회장, 박진규 대한의사협회 부회장, 이정근 대한의사협회 상근부회장, 우봉식 대한의사협회 의료정책연구소 소장, 강민구 대한전공의협의회 회장이 참석했다. 제8차 회의에서 보건복지부와 대한의사협회는 필수의료·지역의료를 살리기 위한 의료인력 재배치 및 양성에 대한 향후 일정에 대해 논의했다. 보건복지부는 그간 8차에 걸친 의료현안협의체 회의에서 의료인력 재배치 및 확충과 관련한 지속적인 논의가 진행됐다고 언급하며, 의료인력 양성 원칙의 필요성을 강조했다. 대한의사협회(대한전공의협의회)는 의료인력 논의는 필수의료·지역의료 확충과 연관된 문제이며, 진전된 논의를 위해 의료인력 배치기준 조정, 전공의 근로시간 단축 등 관련 정책이 필요함을 제시했다. '의료현안협의체'제9차 회의는 5월 18일 15시에 개최될 예정이다.
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부는 향후 5년(’24~’28) 간 건강보험 정책 방향을 담을 '제2차 국민건강보험 종합계획' 수립을 위한 추진단을 발족하고, 5월 4일 첫 기획 회의(Kick-off, 주재 : 공동단장 김진현 서울대 교수, 박민수 제2차관)를 개최한다. 제2차 국민건강보험 종합계획 수립 추진단은 민관 합동으로 운영되며, 10명의 학계 전문가가 위원으로 참여한다. 그간 건강보험은 국민이 언제, 어디서나 필요한 의료서비스를 받을 수 있게 보장하여 전 국민의 의료안전망으로 자리매김했다. 그러나 인구 고령화, 급격한 보장성 강화, 코로나19 이후 새로운 의료수요 발생 등으로 단기간에 빠른 지출 증가가 나타나면서 재정 건전성 우려도 증가하고 있다. 최근 들어 필수의료 기반이 약화되어 생명이 위급할 때 치료 적기를 놓치거나 국민이 거주지가 아닌 타지에서 진료를 받아야 하는 상황이 늘어나면서, 이를 해결하기 위한 새로운 지불제도 도입 등 구조개혁의 요구도 높아지고 있다. 또한 코로나19 이후 보건안보 차원에서 필수의약품 등의 안정적 공급이 강조되고 있으며, 이를 위해 보건산업 혁신을 촉진하여 고품질 의료·좋은 일자리·높은 소득
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 식품의약품안전처는 염모제 성분 7종을 사용할 수 없는 원료로 추가 지정하고 2종은 사용한도 기준을 강화하는 것을 주요 내용으로 하는 「화장품 안전기준 등에 관한 규정」 개정안을 5월 4일 행정예고하고 7월 4일까지 의견을 받는다. 이번 개정안에서는 염모제 성분 9종에 대한 위해평가 결과, 7종은 유전독성을 배제할 수 없어 사용할 수 없는 원료로 지정하고, 2종은 유전독성 가능성은 없지만 사용 시 안전성을 과학적으로 확보하기 위해 사용한도 기준을 강화한다. 식약처는 염모제에 사용할 수 있도록 정한 성분(총 76종)에 대하여 정기 위해평가를 화장품법령에 따라 순차적으로 진행(’22~’23)하고 있다. 참고로 식약처는 위해평가등 안전성 검토 결과에 기반하여 염모제 성분 5종을 화장품에 사용할 수 없는 원료로 지난 2월 21일 지정했다. 식약처는 앞으로 행정예고에서 제출된 의견을 수렴하고 규제심사 등 후속 절차를 거쳐 올해 말까지 고시 개정을 완료할 계획이며, 고시 개정일 6개월 후부터 염모제 성분 7종을 화장품 제조에 사용을 금지하고 2종은 강화된 기준 내에서 사용하도록 조치할 예정이다. 자외선 차단용 원료는 식
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부는 사회서비스 공급주체 다변화 사업을 공모하여, 지원한 19개 컨소시엄 중 10개를 최종 선정했다고 밝혔다. 사회서비스 공급주체 다변화 사업은 다양한 사회서비스 공급주체 간 연계·협력 모델을 발굴·확산하는 사업으로, 서비스 대상자의 다양한 욕구에 통합적으로 대응하고 서비스 공급자의 규모의 경제를 통해 운영 효율화를 도모하고자 하는 사업이다. 보건복지부는 사업을 신청한 컨소시엄에 대해 1차 서면 심사와 2차 대면 심사를 거쳐 사업 타당성, 목표 적절성, 수행 충실성 등을 종합적으로 평가하여 최종 선정했다. 선정된 10개 컨소시엄은 서울 등 10개 시·도에서 올해 5월부터 서비스 제공을 시작할 예정이다. 선정 결과, 청년을 대상으로 서비스를 제공하는 컨소시엄이 많았다. 서울은 바우처를 활용한 생활지원 사회서비스, 광주는 건강·금융교육 등 다양한 서비스를 통합적(One-stop)으로 제공할 예정이다. 경기도와 경상남도는 자립준비 청년을 대상으로 교육·교류기회 제공 등 사회관계망 형성을 위한 서비스를 제공할 예정이다. 인천, 대전, 울산은 돌봄서비스와 보건의료서비스의 결합을 시도한다. 인천은 중장년 고위험군
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 질병관리청은 새학기 시작 이후 어린이집, 유치원 및 초·중·고 학교에서 수두와 유행성이하선염(볼거리) 발생이 증가하고 있어 학생과 학부모에게 학교생활 중 감염병 예방수칙 준수가 필요하다고 밝혔다. 수두와 유행성이하선염은 기침할 때 분비되는 침방울(비말) 등 호흡기 분비물을 통해 전파되는 감염병으로 매년 봄(4월∼6월)에 환자 발생이 많으며, 단체생활을 하는 학령기에 발생 빈도가 높다. 수두 및 유행성이하선염 의사환자는 2020년에서 2022년까지 코로나19 유행기간 동안 마스크 착용, 사회적 거리두기 등의 영향으로 발생이 감소했으나, 올해 4월 29일 기준 환자발생은 총 9,033명으로 지속적으로 증가하는 것으로 나타났다. 환자 연령은 대개 4세에서 12세 사이 발생이 많고, 단체생활을 하는 특성 상 학교등 내에서 유행하는 사례가 빈번하다. 학교 내 감염병 유행은 코로나19 방역상황이 완화되고 각종 대면활동이 증가하면서 유행 발생이 지속될 수 있다. 학교등 에서는 환자 발생 시 환자가 전염기간* 동안 등원‧등교를 하지 않도록 하고, 손 씻기, 기침예절 지키기, 씻지않은 손으로 눈·코·입 만지지 않기 등 감염병
경기헤드뉴스 임수연 기자 | 보건복지부는 지난 3월 19일 대구광역시에서 발생한 응급환자 사망 사건의 조사 및 전문가 회의 결과를 토대로, 관련된 8개 의료기관 중 4개 응급의료기관(대구파티마병원, 경북대병원, 계명대동산병원, 대구가톨릭대병원)에 대해 응급의료법에 따라 행정처분을 실시한다고 밝혔다. 대구파티마병원, 경북대병원에 ▲응급의료법 제31조의4에 따른 중증도 분류 의무 위반, ▲동법 제48조의2에 따른 정당한 사유 없는 수용거부에 대해 시정명령 및 이행시까지 보조금 지급 중단, 과징금 부과 처분을 실시한다. 계명대동산병원, 대구가톨릭대병원에 응급의료법 제48조의2에 따른 정당한 사유 없는 수용거부에 대해 시정명령 및 이행시까지 보조금 지급 중단 처분을 실시한다. 한편, 이번 사건은 대구소방본부 산하 119 구급상황관리센터 및 구급대와 대구광역시 소재 다수의 의료기관이 관련된 지역 응급의료체계의 문제인 만큼, 대구광역시에 ▲지역 응급의료 자원조사 기반 이송지침 마련 ▲응급의료체계 관련 협의체(지자체·소방·의료기관) 구성·운영 등 제도개선을 권고한다. 또한, 이러한 안타까운 사건이 재발하지 않도록 '제4차 응급의료 기본계획(3.21
경기헤드뉴스 권민성 기자 | 자동차 사고 경상환자의 치료 기간을 8주로 강제한다는 소문이 도로 위 운전자들의 불안을 증폭시켰다. 진단서 발급 비용부터 심사 기간 중 발생하는 치료비까지 고스란히 환자가 떠안게 되며, 결국 그 이익은 보험사의 배를 불릴 것이라는 우려가 쏟아졌다. 그러나 이는 제도의 본질을 오해한 섣부른 재단이다. 정부의 자동차 보험 제도 개선안을 면밀히 살펴보면 팩트는 명확하다. 법령상 상해 12급에서 14급에 해당하는 경상환자라 할지라도, 의학적 필요성이 인정된다면 8주 이상의 치료를 충분히 보장받는다. 환자에게 심사 책임을 전가한다는 비용 문제 역시 사실과 다르다. 추가 치료 검토를 위한 진단서 발급 비용은 물론, 8주를 넘겨 심사가 지연될 경우 발생하는 치료비 모두 환자가 아닌 보험사가 짊어진다. 의사협회의 진단서 작성 지침이 경상환자의 주요 증상인 '긴장'에 대한 치료를 4주로 규정하고 있으며, 2024년 기준 경상환자의 92%가 8주 이내에 치료를 종결했다는 통계는 정부가 산정한 8주라는 기준이 결코 무리한 압박이 아님을 증명한다. 또한 제도를 통해 절감된 보험금은 결코 보험사의 금고로 직행하지 않는다. 보험법의 엄격한 테두리 안에서
경기헤드뉴스권민성 기자 | 예기치 못한 국가 비상사태나 재난 상황에서 국민의 생명과 안전을 지키기 위한 '국민행동요령' 숙지의 중요성이 커지고 있다. 비상사태 발생 시 가장 먼저 마주하게 되는 것은 민방공 경보다. 1분간 요동치는 파상음이 들리는 '공습경보' 시에는 즉시 가까운 지하 대피소로 몸을 피해야 하며, 1분간 평탄한 음이 지속되는 '경계경보' 시에는 대피를 준비하며 방송에 집중해야 한다. 가장 가까운 대피소 위치를 미리 파악하는 것도 필수다. 주변 지하철역이나 대형 건물 지하 주차장 등은 훌륭한 대피 시설이 된다. 스마트폰 앱 '안전디딤돌'을 활용하면 내 위치 주변의 지정 대피소를 실시간으로 확인할 수 있다. 대피 시에는 화재나 폭발 위험이 있는 가스와 전기를 차단하고, 질서를 유지하며 신속하게 이동하는 태도가 요구된다. 만약의 화생방 공격에 대비해 방독면 사용법을 익혀두는 것도 중요하다. 방독면이 없다면 젖은 수건으로 코와 입을 가리고 고지대로 대피하는 긴급 조치가 필요하다. 또한, 비상식량과 식수, 상비약, 라디오 등이 포함된 생존 배낭을 평소에 꾸려두어야 한다. 무엇보다 중요한 것은 혼란 속에서 정확한 정보를 선별하는 능력이다. 근거 없는 유언
경기헤드뉴스 권민성 기자 | 직장 내 괴롭힘 가해자가 사용자 본인으로 신고된 경우, 앞으로는 노동감독관이 선제적으로 직권 조사에 나설 수 있도록 제도가 수술대에 오른다. 가해자가 스스로 조사를 진행하던 황당한 모순이 드디어 풀릴 전망이다. 고용노동부는 직장 내 괴롭힘이 발생할 경우 사용자가 신고, 조사, 조치의 의무를 다해야 하지만, 현행법상 사용자가 가해자로 지목된 상황에서도 노동감독관이 단독으로 직권 조사를 할 수 있는 명확한 법적 근거가 미비했다며 제도 개선의 배경을 밝혔다. 그동안 일선 현장에서는 어쩔 수 없이 사업장에 자체 조사를 지도하며 노동감독관이 병행 조사를 하는 방식으로 촌극이 빚어져 왔다. 소규모 사업장에서는 가해자인 사장이 직접 조사에 개입하는 이른바 '셀프조사' 피해가 속출하기도 했다. 이러한 현장의 맹점을 파악한 고용노동부는 발 빠르게 대책 마련에 착수했다. 앞으로는 괴롭힘 가해자로 신고된 대상이 사업주인 경우, 노동감독관이 해당 사업장에 개입하여 괴롭힘 발생 여부를 먼저 충분히 조사할 수 있도록 지침 개정을 포함한 후속 조치를 적극 검토해 추진하겠다고 공식화했다. 제도의 빈틈에서 상처받던 노동자들의 권리가 조금씩 꿰매어지고 있다. 고
경기헤드뉴스 권민성 기자 | 부모와 자녀 간의 편법 증여를 비롯해 날로 교묘해지는 부동산 탈세 범죄에 과세 당국이 매서운 칼을 빼 들었다. 가족 간 거래나 명의 신탁 등 이른바 '사적 영역'에서 은밀하게 이루어지는 탈세는 국세청의 추적만으로는 적발에 한계가 뚜렷했다. 이에 정부는 시민의 눈을 빌려 어둠 속의 꼼수를 낱낱이 파헤치는 강력한 감시망을 가동하기 시작했다. 국세청이 이러한 사적 영역의 탈세를 뿌리 뽑기 위해 지난해 10월 전용 신고센터를 설치하고 대국민 제보를 받기 시작한 이래, 시행 5개월 만인 지난달 말까지 접수된 제보는 무려 780건에 달한다. 주변의 탈세 정황을 누구보다 잘 아는 시민들의 날카로운 눈썰미가 촘촘한 국가 감시망으로 완벽히 치환되고 있는 셈이다. 주요 제보 대상은 양도소득세나 증여세 탈루 등 부동산 거래 전 과정에서 발생하는 모든 형태의 탈세 행위다. 제보자가 탈루 사실을 입증할 수 있는 결정적인 중요 자료를 제공할 경우, 추징되는 세액에 따라 최대 40억 원이라는 파격적인 포상금이 지급된다. 신고 방법도 한결 수월해졌다. 국세청 홈택스 웹사이트나 모바일 앱, 국세 상담 센터 6번을 통해 손쉽게 접수할 수 있으며, 가까운 세무서를
경기헤드뉴스 권민성 기자 | 정부가 중동발 유가 불안 등 대외적 물가 충격에 대응해 국민들의 밥상물가 사수에 나섰다. 4월부터 5월까지 두 달간 쌀, 계란, 고등어 등 가격 강세를 보이는 민생 밀접 품목을 중심으로 총 150억 원을 투입해 할인 지원을 확대한다. 대외 경제의 불확실성이 커지면서 장바구니 부담이 가중되는 가운데, 정부는 주요 먹거리에 대한 전방위적인 가격 방어망을 구축하고 있다. 가축전염병의 여파로 가격이 다소 높은 닭고기의 경우 공급량을 늘리고 최대 40%의 할인 행사를 시행한다. 돼지고기 역시 공급 확대 및 유통 구조 개선을 통해 체감 물가 안정에 힘을 싣는다. 이은희 인하대 소비자학과 교수는 최근 KTV 등 방송에 출연해 이러한 정부의 물가 안정 대책이 밥상물가에 미칠 긍정적 영향과 정책의 진행 상황을 진단한 바 있다. 정부는 비축된 쌀 10만 톤을 순차적으로 방출하고 일일 가격 조사 체계를 가동하고 있다. 현장 중심의 철저한 수급 관리를 통해 물가 상승 압력을 최소화하고, 흔들리는 밥상물가를 굳건히 지켜내어 국민의 장바구니 시름을 덜어내는 데 행정력을 집중할 방침이다. 영상출처 : KTV 이제는 지방시대